메디칼타임즈=박양명 기자특정 항목에 대한 요양급여비 청구 경향을 파악해 관리하던 '지표연동자율개선제'가 역사속으로 사라졌다. 의료기관 입장에서는 요양급여비 '심사' 관련 제도 하나가 사라진 셈이 된다.13일 의료계에 따르면, 건강보험심사평가원은 최근 이달부터 지표연동자율개선제를 종료한다고 일선 의료기관에 알렸다.지표연동자율개선제는 의료의 질 향상이 필요한 분야나 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대한 정보를 의료기관에 제공해 스스로 개선토록 유도하고 개선되지 않으면 현지조사, 요양급여 적정성 평가 등과 연계하는 식으로 관리하는 제도다.지표연동자율개선제 의미(자료: 2019년 심평원 지표연동자율개선제 개선 방안 보고서)심평원은 비용, 의료의 질, 환자안전 등 세 가지 영역에 대해 지표를 산출해 각 영역별로 관리대상 기관을 선정한 후 의료기관에 안내 문서를 통보하는 식이다. 구체적으로 ▲내원일수 ▲급성상기도 감염 항생제 처방률 ▲주사제 처방률 ▲75세 미만 6품목 이상 처방비율 ▲65세 이상 벤조디아제핀 관련 약제 장기처방률 ▲75세 이상 5품목 이상 처방률 등에 대해 집중 관리한다.문서를 받은 의료기관은 심평원이 설정한 목표치를 스스로 관리해야 한다. 심평원은 분기마다 의료기관의 목표 달성률을 모니터링한다.지표연동자율개선제는 1986년 자율시정통보제라는 이름으로 상병별 일당 진료비, 내원일수를 지표로 산출해 의료기관에 정보를 제공하던 게 시작이었다. 이후 급여적정성 종합관리제, 적정급여자율개선제, 지표연동관리제 등의 이름을 거쳐 2014년 현재의 지표연동자율개선제라는 이름으로 정착했다. 적정 진료 유도를 위해 만들어진 제도가 약 40년에 가까운 시간 동안 이어져 왔던 셈이다.그렇다 보니 의료계는 제도 자체가 오래됐고 적정성 평가, 분석심사 도입 등으로 중복되는 항목이 많다며 불필요하다는 의견을 제시해왔다.한 의사단체 보험이사는 "지표연동자율개선제는 건별 심사가 이뤄지던 시대에 생긴 제도"라며 "전체 의료기관의 경향을 파악해 기준치에 못미치는 의료기관을 대상으로 질 관리를 하겠다는 목표로 제도를 만든 것"이라고 설명했다.이어 "지표연동관리제 당지 기준치에 미치지 못하는 의료기관은 현지조사 등과 연결 짓는 바람에 강하게 반발한 적도 있다"라며 "심사건수가 너무 많아지는 등의 현상으로 심평원은 심사체계를 개편했고 분석심사를 도입하면서 지표연동자율개선제의 의미가 퇴색했다"고 덧붙였다.자료사진. 심평원은 이달부터 지표연동자율개선제 사업을 종료한다.심평원 역시 심사체계 개편에 따른 제도 개선의 필요성은 일찌감치 인지하고 있었다. 2019년에는 자체적으로 지표연동자율개선제 개선 방안에 대한 연구를 진행하기도 했다. 당시 연구진은 "분석심사가 임상 주제 전 영역으로 확산되기 전까지 지표연동자율개선제는 기관 단위 진료성과를 포괄적으로 측정해 자율적 개선을 유도하는 제도로 의미가 있다"라며 "개선 방안을 다각도로 고민할 필요가 있다"고 봤다.분석심사가 점점 자리를 잡고 확대되는 상황에서 심평원은 결국 제도를 종료하기로 결정 했다. 이는 이미 김선민 전 심평원장의 신년사에서도 예고됐던 일이기도 하다. 김 전 원장은 신년사에서 지표연동자율개선제 사업은 새로운 심사체계에 통합하고 올해 안에 사업을 잘 마무리할 것이라고 밝힌 바 있다.심평원은 지난달 말 심사제도운영위원회에서 사업 종료를 보고한 후 일선 의료기관에 공지했다.심평원 관계자는 "지표연동자율개선제 사업이 장기간 운영되어 온 점 등을 고려해 종료 또는 제도 개선이 필요하다는 대내외 의견을 검토했다"라며 "요양기관의 업무 부담을 해소하고 비용·의료의 질·환자안전 영역의 효율적인 기관 단위 관리체계 정비를 위해 사업을 종료하기로 했다"고 밝혔다.이어 "사업 종료 이후에도 의료기관 적정진료 유도를 위한 공백이 발생하지 않도록 할 것"이라고 덧붙였다.

메디칼타임즈=박양명 기자사랑하는 임직원 여러분 2023년 새해가 밝았습니다.올해에는 임직원 여러분께서 뜻 하시는 바 모두 이루는 희망과 결실의 한 해가 되길 소망합니다.  먼저 2022년 한 해도 맡은바 업무를 성실히 수행하신 임직원 여러분께 감사 인사를 드립니다.지난 해 우리는 많은 부분에서 의미있는 성과를 거둔 한해로 평가할 수 있습니다. 지난 5월말 국민건강보험법 개정안이 의결되어 우리 원 업무로서의 근거규정이 미비했던 업무 수행의 정당성을 확보하였으며, 적정성 평가의 법적 근거도 마련되었습니다. 또한 우리 원 데이터를 개인 환자단위로 통합하여 국민안전서비스를 구축하고 AI 분석 기반을 마련하는 한편 보건의료 공공기관 최초 클라우드 플랫폼 환경을 구축 하는 등 다양한 디지털 수요에 적극 대응하였습니다.어려운 여건 속에서도 심사체계 개편이 진전을 이뤘습니다. 분석심사 사업에 의사협회가 공식적으로 참여하여, 본 사업으로의 전환을 준비하였습니다. 새 정부 출범에 따라 중증·희귀질환 치료제의 신속 등재, 필수의료 강화 등 국정과제를 추진하고 있으며 건강보험 지속 가능성 확보를 위한 세부 과제도 잘 도출하였습니다.또한, 지역사회와의 상생 협력도 주목할 부분입니다. 지난해 우리는 지역사회 일자리 창출을 위한 폐자전거 재활용, 폐의약품 안심처리 사업 등 지역사회에 녹아들기 위한 여러 ESG 시책을 수행했습니다. 이는 우리가 자리 잡고 있는 이곳 원주에서 우리의 위상을 더욱 높이고 지역주민과 하나 되는 진정한 촉매제로 작용할 것입니다. 이외에도  지속적인 코로나19 극복 노력과 국제외교를 통한 우리원의 성과 공유 등 각 분야에서 우리원이 가지고 있는 역량이 결집돼 보다 진일보한 열매를 맺은 한해라 평가할 수 있습니다.좀 더 다듬고 속도를 내야 할 부분도 있습니다.  내부적으로 근거기반 심사체계로 완전한 정착이 필요합니다.  심사체계 개편에 따른 회의체 운영 등에 있어 개선이 필요한 사항, 감사원·국정감사 등 외부 감사결과에서 시정조치 요구받은 사항 등은 지속적으로 개선해 나가야 합니다. 지금껏 조직문화를 개선해 왔지만, 앞으로도 직역간 세대간 갈등 해소를 위한 노력이 더 필요합니다. 인사제도도 대폭 개선했지만 공정한 성과평가를 위한 문화 개선도 필요합니다.존경하는 임직원 여러분우리 앞에는 예전과 다른 새로운 도전이 기다리고 있습니다.첫째, 건강보험의 지속 가능성 제고를 위한 준비를 철저히 해야 합니다. 정부는 이미 건강보험 재정의 지속 가능성을 우려하여 재정 건전성 강화를 위한 과감한 지출효율화를 요구하고 있습니다. 우리원은 정부의 국정철학에 발맞춰 건강보험 재정의 효율화를 위한 발굴한 과제의 적극적 이행 및 노력을 기울여야 할 것입니다. 그러면서도 공공정책수가 도입, 어린이병원 지원 등의 필수의료를 강화·확충하고, 고위험·고난도 수술, 분만·응급 등의 필수의료 분야를 지속적으로 발굴하는데 앞장서야 합니다.동전의 양면 같은 두 업무를 조화롭게 추진해야 할 역할이 우리에게 주어졌습니다. 지난 40여 년간 건강보험을 세계 최고수준으로 발전시켜온 우리원의 역량이면 충분히 준비하고 성과를 이뤄낼 수 있을 것입니다.둘째, 그동안 추진해온 심사체계 개편을 완벽하게 정착‧발전시켜야 합니다. 지난해 의사협회의 협의체 참여 등으로 심사체계 개편 사업의 진척이 있었으나 완전히 정착되기 위해서는 아직 갈 길이 남아있습니다. 가장 먼저 시작한 심사기준 정비부터, 지금 진행되고 있는 주제별 분석심사 외에도 자율형 분석심사, 데이터기반 경향관리제에 이르기까지 세부 사업들이 잘 수행되어 그 결실이 국민에게 돌아갈 수 있도록 올 한해 매진해야 할 것입니다. 또한, 오랜 시간 지속되어 온 지표연동자율개선제 사업은 새로운 심사체계에 통합하고 금년 안에 사업을 잘 마무리해야 할 것입니다.셋째, 구성원이 다함께 가치를 공유하고 몰입하여 즐겁게 일 할 수 있는 조직문화를 우리 스스로 만들어야 하겠습니다. 우리는 직원 4000명 시대에 맞는 새로운 조직문화를 형성하기 위해 부단하게 노력해왔습니다.이러한 부단한 노력에도 시시각각 변화하고 있는 우리 주변 환경은 매 순간 마다 새로운 조직문화의 필요성을 요구하고 있습니다. 다행히 우리는 변화와 혁신을 통해 잘 대응해오고 있습니다만 여기에 더해 지난해 발족한 '조직문화발전위원회'의 활동을 통해 '구성원이 다함께 몰입하여 즐겁게 일하는 HIRA' 구현에 직급과 연령을 떠나 모두가 다 함께 참여토록 해야 할 것입니다.더불어, 윤리경영 강화 및 성범죄 예방 교육 확대 등의 노력에도 불구하고 금품비위, 성비위 등의 사건에 대해 감수성을 높여야 할 것입니다. 이와 같은 일은 감소시키는 것이 목표가 아니라, 없애는 것이 목표입니다.  이를 위해 내부 위험요인의 사전 점검 강화, 부패 방지 및 준법정신 제고를 위한 특단의 대책을 마련하고 실천해야 합니다.올해에는 임직원 한분 한분이 더욱 건강하고 활기차게 직장생활을 영위할 수 있도록 더욱 세심한 준비를 해나가겠습니다. 복무환경과 건강관리, 교육 등 직원 어려움을 풀어줄 수 있는 방안을 준비토록 하겠습니다.임직원 여러분새해는 토끼의 해입니다. 우리 원의 새 마스코트인 히토의 해입니다. 히토처럼 밝고 지혜로운 시간들이 모든 직원들과 가족 앞에 놓여 있기를 기대합니다.  2023년 1월 2일 건강보험심사평가원장 김선민

메디칼타임즈=박양명 기자심평원 서울지원은 22일 서울지역 종합병원과 병의원 소속 보험심사팀 대상 심사품질 향상 워크숍을 열었다.건강보험심사평가원 서울지원(지원장 지점분)은 서울지역 종합병원과 병·의원 소속 보험심사팀을 대상으로 심사품질 향상을 위한 워크숍을 개최했다고 23일 밝혔다. 총 47개 기관(종합병원 38곳, 병·의원 9곳) 소속 보험심사직원 총 51명이 참석했다.워크숍에서는 ▲진료비 및 요양기관 현황 ▲선별집중심사 ▲주제별 분석심사 ▲지표연동자율개선제 등 주요 추진사업과 현안에 대해 논의했다.지점분 서울지원장은 "코로나19 장기화로 힘든 상황에도 코로나 극복을 위한 의료계의 헌신과 노고에 감사하다"라며 "앞으로도 서울지원과 보험심사팀이 소통의 가교 역할과 심사 전문성과 일관성을 향상시키기 위해 지속적으로 노력해줄 것"을 당부했다.

메디칼타임즈=김승직 기자전라남도의사회가 전날 건강보험심사평가원 광주지원과 상견례를 겸한 의료현안 및 심사 관련 업무에 대한 간담회를 개최했다고 13일 밝혔다.전남의사회, 심평원 광주지원 간담회 현장이번 간담회를 통해 양 단체는 심평원 광주지원 진료비 심사 업무 관련 주제별 분석심사 선도사업 안내, 지표연동자율개선제, 선별집중심사와 자율점검제 안내, 광주지원 공식 블로그 운영 등을 설명하고 의견을 나눴다.이날 전남의사회에선 최운창 회장, 조생구 의협 부의장, 선재명 의장, 심병수 부회장, 김종현목포시회장, 윤한상 순천시회장, 최낙선 광양시회장, 천중섭 대외협력단장, 최장열 총무이사, 박효철 정보이사, 지승규 대외이사, 제갈재기 재무이사, 박정진 보험이사, 신석철 보험이사 등이 참석했다.심평원 광주지원에선 소수미 지원장, 김명호 상근심사위원, 김창호 고객지원부 부장, 이성규, 이훈호 팀장, 강미영 심사부장, 김은숙, 손소영, 김화선, 김남희 팀장, 김학송 과장, 이지성 대리가 참석했다.

메디칼타임즈=이창진 기자서울시병원회(회장 고도일)은 지난 25일 심평원 서울지원 임원진과 식사를 겸한 간담회를 갖고 급여기준 등 현안과제를 논의했다.서울시병원회와 심평원 서울지원 임원진 식사를 겸한 간담회 모습.간담회는 건강보험 진료비와 지표연동자율개선제를 비롯해 급여기준과 관련된 관심 분야를 놓고 의견을 교환했다.서울지원은 지표연동자율개선제도 관련 의료의 질과 환자안전 향상이 필요하거나 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대한 기관별 맞춤형 정보를 제공해 의료기관의 자율적 진료 경향 개선을 유도하고, 개선되지 않는 경우 평가 등과 연계하여 포괄적으로 관리하는 제도라고 설명했다.이어 “요양기관이 자발적인 진료관리를 할 수 있도록 지원을 하고, 지표관리 및 자율개선을 유도하며, 사후관리를 연계함으로써 요양기관의 적정진료 실현 및 의료의 질 향상을 도모하는데 그 의의가 있다"고 덧붙였다.이날 간담회에는 서울시병원회 고도일 회장과 윤해영 부회장(효성요양병원), 유인상 부회장(영등포병원), 윤을식 부회장(고대안암병원), 임수미 부회장(이대서울병원), 이재학 총무이사(허리나은병원), 이태연 홍보이사(날개병원) 등이 참석했다.심평원 서울지원은 지점분 지원장을 비롯해 민학진 지역심사평가위원장, 배영덕 고객지원부장, 전미주 1부장, 한경임 2부장, 조명님 3부장, 그리고 이재순 3부 주무팀장 등이 함께 했다.

메디칼타임즈=박양명 기자 시골지역에 의사가 진짜 부족할까? 12년동안 전라남도 함평군에서 동네의원을 운영한 김창훈 원장은 단호히 '아니다'라고 이야기했다. 김창훈 원장(한빛의원) 전남 함평군의사회 총무이사이기도 한 김창훈 원장(한빛의원)은 대한의사협회 의료정책연구소에서 발간하는 계간의료정책포럼 최신호에서 시골에서 의료기관 경영이 힘든 이유 8가지를 제시했다. 전남 함평군은 인구가 5만명이 되지 않은 지역이다. 이곳에는 현재 14개의 개인의원과 1개의 병원, 2개의 요양병원이 있다. 더불어 보건소와 보건지소 등 진료업무를 담당하는 공공의료 시설이 30개 가까이 있다는 게 김 원장의 설명이다. 의원을 운영하는 의사는 일반과를 비롯해 가정의학과, 응급의학과, 내과, 흉부외과, 외과 등 전문과목이 다양하다. 김창훈 원장은 "다양한 전공을 가진 의사가 함평군에 있지만 모두 자신의 전공을 살리지 못하고 만성질환 관리 및 일차진료, 통증, 물리치료 위주의 진료를 하고 있다"라며 "필수의료를 담당할 전문의가 있음에도 전문 의료기관은 없는 실정"이라고 전했다. 그는 시골지역에서 의료기관 경영이 힘든 이유로 ▲진료를 주업무로 하는 보건소 운영 ▲병의원 입지 선정 어려움 ▲고질적인 구인난 ▲노인정액제 문제 ▲건강보험심사평가원의 규제 ▲장거리 출퇴근 ▲군청 복지과의 규제 ▲비싼 치료는 도시에 가서 받는 환자 등 8가지를 꼽았다. 김 원장은 "의약분업 예외 지역의 보건지소와 보건진료소는 약제비가 모두 무료인데다 이동식 진료센터까지 운영하며 마을회관에 환자를 모아 진료를 하고 있다"라며 "많은 만성질환자는 공짜를 약을 타기 위해 보건지소와 진료소로 몰리고 있어 함평군 의원은 지속적으로 환자감소에 따른 경영악화를 겪고 있다"고 토로했다. 이어 "보건지소 특성상 의사가 자주 바뀌고 의사가 없는 보건진료소도 있어 만성질환자의 지속적인 관리가 잘 되지 않고 있다"라며 "정부와 지방자치단체의 선심성 행정이 시골지역 근무 의사의 경영을 더욱 힘들게 해 의료사각지대를 더욱 넓히고 있다"고 덧붙였다. 시골지역 입지 선정 역시 쉽지 않다. 함평군은 장터와 터미널, 농협이 가깝게 위치한 곳이 중심상권이다. 중심상권은 좁은데다 도시와 비교했을 때 땅값도 결코 싸지 않다. 또 노인 환자가 많다는 특성상 의료기과니 1층에 있거나 엘리베이터가 있어야 하기 때문에 부지 선정이 까다롭다. 김 원장은 "시골지역 중심상권은 쉽게 변하지 않고 수십년을 그대로 유지하고 있다. 건물도 낡고 오래됐다"라며 "상대적으로 넓은 평수에 각종 장비를 갖춰야 하는 병의원 입지 선정에는 어려움이 많다. 특히 병원급은 중심상가가 아닌 외곽 지역에만 존재할 수 있다"고 밝혔다. 인력난도 무시할 수 없는 부분. 시골지역 의료기관은 인근 도시에서 직원을 구하고 있는데 출퇴근 거리가 멀어 직원을 구하기가 힘들다. 김 원장은 예를 들어 설명했다. 전남 무안군에 마취통증의학과 전문의가 수년 전 개원을 했다가 물리치료사를 구하기 힘들어 결국 간호사 한 명만 두고 통증 주사 치료 위주 진료로 경영을 유지하다 폐업했다. 함평군에서도 한 의원은 물리치료사를 구하지 못해 경영난에 허덕이다 폐업 후 이전을 선택했다. 김 원장은 "시골지역은 도시 보다 직원 기본 급여가 적게는 수십만원 더 높은 실정이다. 여기에다 교통비 또는 인근 지역에 숙소를 직접 구해주기까지 한다"라며 "직원 1인당 지출비가 도시 보다 적게는 50만~60만원 더 높다"라고 호소했다. 출퇴근의 불편함은 직원뿐만 아니다. 의사들도 인근 도시 지역에서 장거리 출퇴근을 하거나 혼자 시골에 거주하며 주말에만 가족을 만나는 생활을 하고 있다. 김 원장은 "시골 노인 환자 특징은 아침에 일찍 나온다는 것"이라며 "진료시간도 8시나 8시 30분에 시작해야 한다. 보통 출퇴근 시간에 1시간 정도 자가 운전을 해야 한다는 점을 감안하면 그 피로도는 도시 근무 보다 훨씬 높다"고 전했다. 더불어 노인중심 진료라는 특성 상 환자 내원일수가 도시 보다 높고 주사 처방이 많으며 약제비가 높고, 1일 처방 약 개수가 많다. 이는 모두 심평원의 지표연동자율개선제 규제 대상이다. 김 원장은 "환자는 왜 시골에 특정 전문의가 없냐고 불만을 가지고, 의사가 부족하다는 착각으로 이어지게 된다"라며 "시골에 의사가 부족한 게 아니다. 앞서 말한 의료 여건으로 의사들이 시골에 가는 것을 기피하는 게 사실이며 혹시 오게 되더라도 자신이 원하는 대로 환자의 불만을 해결할 수 있는 의료를 행할 수 없다"라고 강조했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원이 보건복지부로부터 위탁받아 수행 중인 현지조사를 두고서 고민에 빠졌다. 코로나19 감염병 사태가 장기화되면서 중단했던 현지조사와 자율점검의 재시작 시기를 조율조차 하지 못하고 있기 때문이다. 해당 업무를 위해 올해 조직개편까지 감행한 상황에서 난감한 처지에 놓였다. 자료사진. 건강보험심사평가원은 지난 2월부터 요양기관 현지조사와 자율점검을 진행하지 못하고 있다. 12일 심평원에 따르면, 코로나19 감염병 확산이 본격화된 지난 2월부터 일선 의료기관을 포함한 요양기관 현지조사와 자율점검이 전면 중단된 상태다. 이에 따라 2020년 올 한 해 동안 심평원이 실시한 현지조사는 1월에 요양기관 32곳을 대상으로 벌인 것이 전부다. 이러한 상황은 지난해 시범사업에서 본 사업으로 전환한 자율점검도 마찬가지다. 심평원은 올해 상반기 의원급 의료기관에서 무통주사로 실시하던 '통증자가조절법(PCA)'을 자율점검으로 선정, 실시하려 했지만 이마저도 코로나19 감염병 사태로 쉽지 않은 실정이다. 더 큰 문제는 중단된 현지조사의 재시작 시기조차 조율하지 못하고 있는 점이다. 올해 조직개편을 통해 지난해까지 한 개부서가 했던 현지조사와 자율점검을 두 개 부서로 확대하면서 적극적인 업무의지를 내보였지만 코로나19 사태로 제대로 시작조차 하지 못한 것이다. 실제로 심평원은 현지조사와 자율점검 요양기관 지정과 현장 현지조사 업무를 조사운영실과 급여조사실 체제로 나눠 분업화를 시도했지만 조직개편 첫 해부터 제대로 가동조차 못하고 있다. 건강보험심사평가원의 최근 3년 간의 진료비 지출 관리 현황이다. 2018년도에는 약 1100개의 요양기관을 현지조사를 실시해 533억원의 부당청구 금액을 찾아낸 바 있다. 이 과정에서 현장 현지조사를 전담하던 인력들의 경우 90여명이 지난 2월부터 질병관리본부 지원차원으로 공항 등에 검역업무에 투입된 상태로 현재까지 파견이 유지되고 있다. 심평원 관계자는 "지난 2월부터 현지조사와 자율점검은 중단된 상태로 아직까지 재시작 시기는 정해지지 않았다. 복지부가 결정해야 할 문제"라며 "감염병 사태가 장기화되면서 하반기에도 현지조사와 자율점검을 다시 할 수 있을 것이라고 장담할 수 없다"고 설명했다. 이어 "의료인들이 감염병 사태를 막기 위해서 대응하고 있는 상황에서 현지조사를 하기에는 부담스러운 면이 있다"며 "현장조사 인력들도 검역 업무에 파견된 상황이기 때문에 현지조사와 자율점검은 당분간 중단이 유지될 것 같다"고 말했다. "현지조사로 성과 냈는데…" 경영평가 '우려' 그러면서 심평원은 현지조사와 자율점검 시행이 당분간 어려워짐에 따라 발생할 수 있는 문제를 우려하고 있다. 당장 심평원은 현지조사를 통해 절감한 건강보험 재정 규모에 따라 기획재정부로부터 공공기관 경영평가를 받고 있다. 건강보험심사평가원의 건강보험 재정절감성과 지표 주요 개선 내용 공공기관 경영평가의 경우 등급 여부에 따라 직원들의 성과급 여부가 달라지기 때문에 심평원 입장으로선 민감할 수 밖에 없는 제도. 당초 1차 심사 삭감금액으로 중심으로 기재부로부터 경영평가를 받아왔지만 의료계로부터 비판을 받자 이를 삭제하고 최근부터는 요양기관 현지조사와 자율점검 등으로 경영평가를 받고 있다. 결국 코로나19 사태 장기화로 요양기관 현지조사와 자율점검 등을 통해 건강보험 진료비 지출 관리를 하지 못하게 되면서 기관의 경영평가에도 악영향을 줄 수 있다는 우려로 풀이된다. 또 다른 심평원 관계자는 "지난해부터 현지조사와 지표연동자율개선제, 청구오류사전점검서비스, 선별집중심사 등이 경영지표의 중요한 부분으로 작용했다"며 "하지만 올해 현지조사가 당분간 어려워지면서 기관의 경영평가에 좋지 않은 영향을 줄 수 있다. 이를 보완하는 논의를 진행해야 할 것 같다"고 언급했다.

메디칼타임즈=문성호 기자 "진료비 삭감 관련 경영평가 성과지표를 삭제했다." 이는 보건복지부와 건강보험심사평가원이 분석심사 선도사업으로 대표되는 심사‧평가체계 개편을 추진하면서 줄곧 밝혔던 내용이다. 심사‧평가체계 개편으로 국민 의료비가 절감될 수 있다는 기대치가 있기 때문에 기획재정부도 심평원의 경영평가에서 이른바 '재정절감' 지표 삭제를 동의해줬다는 것이다. 그렇다면 재정절감 지표 대신할 심평원의 경영평가 지표는 무엇일까. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것입니다. 29일 메디칼타임즈 취재 결과, 심평원은 기재부와 논의해 경영평가 관련 '사전예방 및 사후적발 금액' 지표를 설계한 것으로 나타났다. 이와 관련해 심평원은 지난 2016년 '심사인력 1인당 조정금액' 여부가 경영평가 지표로 포함된 사실이 알려지면서 의료계로부터 경영실적 점수를 위해 심사조정, 이른바 삭감을 펼친다는 비판을 받아왔다. 기관의 경영평가에서 높은 점수를 받기 위해 심사인력 1인당 삭감액을 높이기 위한 작업을 한다는 비판인데, 논란이 벌어지자 심평원은 경영실적 지표를 새롭게 설계해 개편했다고 해명한 바 있다. 특히 심평원 최근 들어서는 심사‧평가체계 개선을 추진하면서 의료계에 그동안 논란이 됐던 경영평가 지표를 삭제했다고 강조하고 있는 상황. 대신에 심평원은 '사전예방 및 사후적발 금액' 지표로 경영평가를 대신하고 있다고 설명했다. 여기서 사전예방은 심평원이 수행 중인 지표연동자율개선제와 청구오류사전점검서비스, 선별집중심사를 말한다. 사후적발은 요양기관 현지조사로 볼 수 있다. 건강보험심사평가원이 제시한 경영 전략의 일부분이다. 즉 본 심사 삭감금액 지표를 삭제하는 대신 사전 예방 관련 제도와 현지조사 등에 따른 부당청구 적발 금액이 심평원의 경영평가 지표로 활용된다는 것이다. 결국 예방과 현지조사에 따른 부당청구 적발 금액이 삭감에 따른 재정절감 금액을 대신하는 것으로 해석된다. 당초 심평원은 경영평가 지표에서 '금액'을 완전히 제외하는 것을 요청했지만 기재부가 이를 동의하지 않았다. 심평원 관계자는 "문제가 됐던 것이 재정절감 성과지표였는데, 내용이 '재정절감'이었기 때문에 심사조정 금액을 계속 올려야 하는 구조였다"며 "심사‧평가체계를 개편하면서 사전에 불필요한 진료비를 억제한다는 데에 관점을 두면서 경영평가 지표 변경을 논의했다"고 말했다. 그는 "경영평가 성과지표 목적도 재정절감에서 재정관리 효율화로 바꿔야 한다고 기재부를 설득했다"며 "그 결과 사전예방과 사후적발 금액으로 판단하기로 했는데, 금액을 빼는 것은 기재부가 동의를 하지 않는다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자 7개 질환을 대상으로 분석심사 선도사업이 8월부터 본격 시행된 가운데 의료계를 중심으로 '이중심사'에 대한 불만의 목소리가 커지고 있다. 분석심사 대상 항목에 까지 기존 전산심사가 그대로 시행됨에 따른 불만인데, 건강보험심사평가원은 필수 사항만을 전산심사로 점검하고 있다고 설명하고 있다. 본 사진은 기사의 이해를 돕기 위한 것으로 기사와 직접적 연관이 없습니다. 14일 심평원 심사기획실 관계자는 "7개 분석심사 선도사업 대상 질환의 경우 최대한 전산심사 항목에서는 제외했다"며 "심사기준과 심의사례 등에 대한 전산심사에서 제외돼 있다"고 밝혔다. 그럼에도 불구하고 의료현장에서는 분석심사 선도사업이 본격화되자 '이중심사'라고 비판을 하고 있는 상황. 한 개원의사회 임원인 A내과 원장은 "고혈압, 당뇨 등 7개 질환을 대상으로 분석심사를 시행했으면 기존에 하던 전산심사를 하지 말아야 한다"며 "전산심사를 하면서 진료지침을 토대로 분석심사를 다 하면 옥상옥이다. 이중으로 삭감하겠다는 것 아닌가"라고 불만을 토로했다. 또 다른 의사단체 임원 또한 "심사체계 개편 관련 지표들은 적정성평가와도 연결돼 있다"며 "여기에 더해 전산심사, 지표연동자율개선제와 연동돼 있다. 삼중, 사중으로 심사 삭감 가능성이 있는 것인데 분명한 개선이 필요하다"고 문제점을 지적했다. 건강보험심사평가원이 안내한 분석심사 선도사업 지침의 일부분이다. 이를 두고 심평원 측은 전산심사의 경우 7개 질환을 완전히 제외한 것은 아니라고 하면서 약제 허가사항과 장비 등 필수점검만을 하고 있다고 설명했다. 심평원은 약제 허가사항의 경우도 당초에는 전산심사 대상에서 제외하는 것을 추진했지만 복지부와 식약처의 협의과정에서 최종 전산심사 대상으로 남겨두는 것으로 결론지었다. 이에 따라 심평원은 현재 분석심사 대상 질환 7개의 경우 현재 전산심사를 통해서는 약제 허가사항, 의료장비 현황 등만을 확인하고 있다. 심사기획실 관계자는 "전산심사를 통해 필수 점검만을 하고 있다. DUR 시스템 관련 약제의 필수사항과 허가사항 등만을 하고 있다"며 "심사기준 등에 대한 전산심사는 하지 않고 있다. 분석심사 이전에는 하나의 검사를 한 달에 한 번만을 급여로 인정하고 두 번 실시하면 조정했는데 분석심사에서는 하지 않겠다는 것"이라고 말했다. 그는 "약제 허가사항도 애초에는 전산심사에서 빼려고 했었지만 약제는 행위와 다르다. 행위는 비급여 외에는 모두 급여지만 약제는 포지티브, 네거티브리스트 등 방법이 다르다"며 "허가사항이 이미 정해져 있는 상황이었기에 전산심사를 하고 있는 것이고, 심사‧급여기준 등에 대한 전산심사를 제외한 것"이라고 강조했다. 건강보험심사평가원이 안내한 분석심사 선도사업 지침의 일부분이다. 한편, 심평원 8월부터 의원급 의료기관 중심 외래 진료 대상으로 고혈압과 당뇨병‧COPD‧천식을, 병원급 의료기관까지 포함한 입원 진료를 대상으로는 슬관절치환술을 대상으로 분석심사 선도사업을 시행했다. 동시에 보장성 강화 정책에 따른 사회적 관심 항목으로 MRI와 초음파도 분석심사 대상에 포함시켰다. 선도사업은 2019년 8월부터 2020년 7월 31일까지 1년으로 설정하는 동시에 2023년까지 만성, 급성기, 중증질환 등 질환영역별, 의료기관 종별 등 단계적으로 확대하겠다는 방침이다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원 대전지원은 오는 20일부터 21일까지 대전컨벤션센터에서 개최되는 '제53회 대한치과의사협회․중부권치과의사회 공동국제학술대회'에서 1:1 이동상담 서비스를 실시한다고 밝혔다. 학술대회 참가자를 대상으로 지표연동자율개선제, 개인정보보호 현장 컨설팅 등 의료현장에서 주로 궁금해 하는 사항에 대하여 일대일 맞춤 상담을 실시하고, 요양기관이 필요로 하는 정보도 제공할 예정이다. 심평원 오영식 대전지원장은 "평소 궁금하던 심사기준과 청구방법 등에 대해서 직원들에게 직접 들을 수 있는 좋은 기회가 될 것"이라며 "현장중심 요양기관 맞춤형 상담 사업을 지속적으로 추진할 예정"이라고 강조했다. 그는 "의료계와 함께 건강하고 안전한 의료문화를 만들어 나갈 수 있도록 노력하겠다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=메디칼타임즈 최근 심사평가원의 통계자료에 의하면 2017년 진료비 심사금액은 78.9조원으로 전년대비 7.44% 증가하였으며 심사건수는 15.1억건으로 전년대비 1.04% 증가했다. 경제성장, 인구고령화와 함께 문케어 실시 등으로 이러한 증가추세는 앞으로도 계속 가파르게 이어질 것으로 예상된다. 문케어에 대해 국민의 한사람으로서 매우 반기는 일이지만, 한편으로는 건강보험의 재정과 건강보험지속가능성에 대한 염려도 된다. 정부도 건강보험 보장성확대와 함께 보험재정 누수에 대한 관리강화 방안을 다각도로 추진 중 인 것을 볼 수 있다. 우선 심사방법 개편을 예고하고 있으며, 올 하반기부터 ‘자율점검제도’를 도입하여 부당청구에 대해 우선적으로 요양기관 스스로 개선토록 하되, 불성실 대응기관 등 현지조사 대상기관에 대해서는 보다 엄격한 점검을 받게 되므로 현지조사에 대한 철저한 준비가 요구되는 시점이다. 병·의원에서는 무엇보다도 현지조사 대상으로 선정되지 않도록 관리하는 것이 가장 중요할 것이다. 그간 공개된 부당청구사례 등을 통해 현지조사 대상기관 선정관련 대표적인 사항과 유의방법을 정리했다. 첫째, 심평원 또는 건보공단의 자료제출 요청 및 방문확인에 성실히 응해야 한다. 심평원이나 공단은 국민건강보험법 제96조에 따라 진료기록부제출이나 방문심사를 실시할 수 있다. 따라서 2회 이상 자료제출을 거부하거나, 방문확인심사를 거부할 경우 현지조사 대상이 될 수 있다. 둘째, 본인부담금을 적정하게 징수해야 한다. 본인부담금 과다징수 다발생 기관도 현지조사 대상기관이 되므로 본인부담금을 적정하게 징수하였는지 수시로 점검하고 확인하여야 할 것이다. 셋째, 의료자원(시설, 인력, 장비) 신고를 철저히 해야 한다. 의료자원(시설, 인력, 장비)신고에 대한 정보와 진료비 청구내역을 대조하여 부당청구개연성이 높은 기관도 조사대상이 될 수 있으므로 변경사항에 대해서는 지체 없이 신고하는 것이 중요하다. 넷째, 지표연동자율개선제 통보를 무시하지 말아야 한다. 보건복지부에서는 지속적으로 자율개선 통보를 하였으나 개선하지 않은 기관 중 부당청구 개연성이 높다고 판단되는 요양기관에 대하여는 정기조사 대상기관의 하나로 하고 있어 자율개선통보를 받은 경우에는 반드시 심평원 또는 관련 전문가와 상의하여 적당한 조치를 취하는 것이 필요하다. 다섯째, 내부고발 방지를 위해 직원 인사관리 및 복지에도 힘써야 한다. 요양기관 내부자에 의한 결정적인 증거(본인부담수납장부, 재료구입내역, 세부부당 내역 또는 인력근무현황 등)를 첨부한 제보나 고발(의료인력·간호인력 위반, 친인척 거짓청구, 건강검진 비용 산정위반, 대리수술 등)은 현지조사대상으로 선정될 가능성이 매우 높아진다. 내부직원과의 갈등이 있었던 요양기관의 경우 한때 친구요 동지였던 자가 내일의 적이 될 수 있음을 잊지 말아야 하고 우선 인력신고, 청구내역과 비교 각종 대장에 대한 점검도 하여야 한다. 아울러, 내부 인력에 대한 인사, 복지에 대하여 관심을 가져야할 것이다. 여섯째, 블랙 컨슈머(Black Consumer)관리 대책을 만들어야 한다. 공단, 심평원 또는 복지부에 민원을 제기할 가능성이 높은 사람들로 블랙 컨슈머를 생각 할 수 있다. 근거 없는 주장을 하더라도 무시하지 말고 적당한 대응을 할 수 있도록 준비하여야 할 것이다. 일곱번째, 환자안전관리에 힘써야한다. 최근 발생하였던 일회용 주사기 재사용, 신생아중환자실의 집단감염 사건, 대형화재사건 등으로 사회적 이목이 집중되는 경우에도 현지조사 대상이 될 수 있다. 실제 저희 (주)숨메디텍에 컨설팅 의뢰한 한 기관은 의약품을 증량 청구하여 부당청구로 확인되어, 복지부 실사까지 받게 될 것이라는 지적을 받은 기관이였다. 컨설팅 기간 중 우선 해당 약제에 대해 추가 소명할 수 있는 약제 구입증빙자료에 대하여 누락여부를 확인하였고, 그 외에 모든 청구내역 및 본인부담징수내역 등에 대하여도 관련법에 적정한지, 진료사실대로 청구되었는지 확인하여 잘못된 부분은 즉시 시정토록 하였다. 방문확인 시 문제된 의약품 증량청구 외에는 부당청구가 없도록 정리했다. 대부분 현지조사는 공단이나 심평원의 방문확인 심사 후 일정기간이 경과된 후 실시되므로 방문확인실시 후 현지조사를 나오기 이전까지 요양기간에서는 매우 중요한 시기이다. 이 기간 동안 지적받은 부분과 함께 전반적인 점검으로 문제점들을 시정하여 부당금액 및 부당 비율을 최소화할 수 있는 기회임을 잊지말아야한다. 요양기관 스스로 해결하기 어려울 경우에는 전문가의 자문을 받아서라도 잘못된 부분이 있으면 꼭 시정하기를 권장한다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원 광주지원은 23일 광주지원 대회의실에서 지표연동자율개선제 관련 상담을 신청한 병·의원 중 39개소를 대상으로 '1:1 맞춤형 상담서비스'를 실시했다. 이번 행사의 주요내용은 ▲지표연동자율개선제 운영항목 및 관리지표 ▲의료기관별 진료비 청구 현황 ▲급여기준 변경내용 등에 대한 종합정보 제공 형식으로 진행됐다. 광주지원은 이번 상담을 시작으로 3월 28일에 목포, 4월은 순천 등 지역별로 찾아가는 현장중심 소통을 강화해나갈 예정이다. 한편, 지난 20일에는 광주·전남 의사회 등 보험이사들로 구성된 '지표연동자율개선제 운영 자문단 간담회'를 통해 의료계와의 소통을 강화하고 동 제도의 효율적 운영에 대해 상호협력을 모색한 바 있다. 윤순희 광주지원장은 "요양기관과의 다양한 정보제공 채널을 확보하고, 현장중심 소통을 지속적으로 강화해 광주·전남지역의 건강하고 안전한 지역의료문화 조성을 위해 앞장서는 광주지원이 되겠다"고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원이 진료비 심사를 통해 상반기에만 약 6700억원의 부적정 지출을 방지했다는 통계를 내놨다. 특히 진료비 사전관리 성격인 지표연동자율개선제를 통해 2000억원 이상의 지출을 방지했다는 주장이다. 단위: 억원 심평원은 16일 국회 보건복지위원회에서 열린 보건복지부 업무보고에 이 같은 내용이 포함된 '진료비 심사를 통한 부적정 지출 방지' 관련 통계를 공개했다. 공개된 통계 자료에 따르면, 올해 상반기 동안 심평원은 진료비 사전·사후 관리 활동을 통해 총 6709억원의 부적정 지출을 방지한 것으로 나타났다. 우선 진료비 사전관리 성격으로 심평원이 진행하고 있는 지표연동자율개선제를 통해 상반기에 2044억원의 지출을 방지했다. 또한 청구오류 사전점검을 통해서도 1456억원의 부적정한 지출을 방지한 것으로 집계됐다. 지표연동자율개선제는 의료의 질 향상이 필요하거나 진료비 증가에 영향이 큰 분야에 대한 정보 제공과 상담활동 등을 통해 의료기관의 자율적 적정진료를 유도하는 제도다. 이러한 지표연동자율개선제를 통해 2015년에는 총 2847억원의 부적정 지출을 방지한데 이어 2016년 3454억원 등 방지금액이 급증하고 있는 것이다. 최근 심평원이 주사제 및 항생제 처방률 지표를 강화해 지표연동자율개선제를 운영함에 따라 진료비 사전관리에 따른 부적정 지출 금액이 급증한 것으로 분석된다. 여기에 올해 상반기 전산심사를 통해 1001억원, 전문심사를 통해 1941억원의 부적정 지출을 감지했다는 것이 심평원의 설명이다. 즉 전산심사와 전문심사를 통해 올해 상반기 총 2942원의 진료비를 조정, 즉 삭감한 것이다. 이 밖에 심평원은 심사내역 재점검을 통해 43억원의 지출을 방지했으며, 현지조사로 224억원의 부적정 지출을 줄였다고 밝혔다.

메디칼타임즈=문성호 기자 건강보험심사평가원이 공공기관의 평가지표가 되는 '경영평가' 지표를 대폭 수정했다. 새 정부의 공약사항인 일자리 창출과 관련된 지표가 새롭게 포함되는 동시에 삭감 논란을 일으켰던 건강보험 재정절감 성과 지표는 수정해 운영하기로 했다. 기사와 직접적인 관련은 없습니다. 7일 심평원에 따르면, 최근 기획재정부는 공공기관운영위원회를 개최해 2017년도 공공기관 경영평가편람 수정안을 심의·의결했다. 이에 기재부는 공공기관이 먼저 좋은 일자리 창출 및 질 개선에 솔선하고 민간부문의 일자로 확대로 이어질 수 있도록 2017년도 경영평가편람을 고용 친화적으로 수정하기로 했다. 심평원은 이 같은 지침에 따라 좋은 일자리 창출 및 질 개선 노력을 위한 일자리 창출추진단을 구성하는 한편, 정규직전환심의위원회도 동시에 구성·운영하기로 결정했다. 반면, 심평원은 지난 정부에서 확대 운영됐던 성과연봉제 시행 여부와 관련된 경영평가 지표는 제외했다. 심평원 관계자는 "정부의 일자리 창출 기조를 따르기 위해 일자리 창출추진단을 구성했다"며 "여기에 경영평가 지표에 이와 관련된 점수가 신설됐다. 일자리 창출이 그 만큼 중요해진 것"이라고 설명했다. 그는 "경영평가는 그 해 직원들의 인센티브와 인력 증원에 직결되는 것이기 때문에 상당히 중요하다"며 "정부의 공약사항이기 때문에 일자리 지표가 새롭게 신설되는 것은 당연한 것"이라고 말했다. 여기에 심평원은 삭감 논란을 일으켰던 '건강보험 재정절감 성과 지표'는 수정·운영하기로 했다. 구체적으로 심평원은 심사조정, 이른바 삭감건수 대 금액비율이 종전 5:5에서 2:8로 변경했다. 세부 내용도 종전에는 심사 삭감금액만 해당됐으나 앞으로는 청구오류 예방금액, 사전심사금액 및 사후심사금액도 포함된다. 즉, 삭감건수 비율은 대폭 줄이는 대신 삭감금액 비율을 늘리기로 한 것이다. 특히 금액에는 모든 진료개선 활동 금액을 포함시킴으로서 실제 삭감금액 비율을 대폭 축소한 것이다. 또 다른 심평원 관계자는 "건강보험 재정절감 지표는 삭제하지는 않았지만, 대폭 수정해 운영하고 있다"며 "완전 삭제를 고려했지만, 기재부와의 논의에서 수정하는 방향으로 결정했다"고 말했다. 그는 "수정 내용 중 금액부분과 관련해서는 심사 삭감금액뿐 아니라 사전심사(청구오류 예방금액, 지표연동자율개선제 사전예방금액)와 사후심사(현지조사 거짓 및 부당청구 적발금액)를 포함해 심사 조정금액을 희석시키는 방향으로 개선했다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자건강보험심사평가원 대전지원은 지역 의약계와 현장소통 및 상생 협력 강화를 위해 지난 23일 충청남도 의약단체장과 간담회를 가졌다. 대전지원은 지난 5월 한 달 동안 대전광역시(15일), 충청남도(23일), 충청북도(30일) 의약단체 순으로 간담회를 진행하고 있다. 지역의약단체 간담회 주요 내용은 ▲지표연동자율개선제 추진방향·선별집중심사 항목·청렴제도 등 안내 ▲의료계 애로사항 청취 ▲청구 및 심사 업무 등 주요 현안 공유이다. 또한 대전지원이 제안한 '지역의료발전상생협의체' 구성 및 운영 방안에 대해, 지역 의약단체는 긍정적인 반응을 보이며 동의했다. 인병로 대전지원장은 "지역 의약계 현장과 소통하고 긴밀한 협력 관계를 구축하는 것이 궁극적으로 국민건강 증진에 기여하는 것"이라며 "지역사회에 책임을 다하는 공공기관의 역할이다. 앞으로도 지역 의약계 소통에 더욱 힘쓰겠다"고 전했다.